Neurowissenschaften, Ethik & Recht

BGH: Keine betreuungsrechtliche Rechtsgrundlage für Zwangsbehandlungen

Der Bundesgerichtshof hat in zwei Entscheidungen nun auch betreuungsrechtliche Zwangsbehandlungen auf Grundlage der §§ 1904, 1906 BGB für unzulässig erklärt. Damit ist eine Zwangsbehandlung derzeit nur noch auf der sog. “öffentlich-rechtlichen” Schiene möglich, etwa nach den in den Bundesländern unterschiedlich ausgestalteten PsychKGs.

Ob die Entscheidung allerdings langfristig ein “Meilenstein gegen die Zwangspsychiatrie” darstellt, wie (einige) Psychiatriebetroffene hoffen, wird sich erst noch erweisen müssen. Denn der BGH  verneint (wie schon das BVerfG) keineswegs die grundsätzliche grundgesetzkonforme Möglichkeit derartiger Eingriffe, sondern hält lediglich die bestehende Rechtsgrundlage für nicht mit den Vorgaben des BVerfG vereinbar. Das Betreuungsrecht müsse eindeutigere Vorgaben treffen, insbesondere hinsichtlich der Art und Dauer der Medikamentierung, einer unabhängigen Prüfungsinstanz und der Dokumentation der Behandlung. Der BGH räumt ausdrücklich ein, dass die nun eingetretene Rechtslage nicht im Sinne der Betroffenen ist.

So ist davon auszugehen, dass sich der Bundestag des Themas annehmen und neue Vorschriften erlassen wird. Dabei dürfte dann auch die seit einigen Jahren durch einen BGH Beschluss untersagte ambulante Zwangsbehandlung erörtert werden. Sie könnte eine “minder schwere Maßnahme” im Vergleich zur stationären Zwangsbehandlung darstellen und somit vom Gesetzgeber zugelassen werden.

Das Thema ist folglich alles andere als geklärt, und es ist zu hoffen, dass der Gesetzgeber der psychischen Selbstbestimmung ausreichend Gewicht einräumt.

Links:

BGH XII ZB 99/12

BGH XII ZB 130/12

Kommentar in der SZ

Stellungnahme der DGPPN

 

Reminder: Memory Enhancement, 21-22.4. MPI Munich

We have some seats left for the upcoming symposium on Memory Enhancement, at the Max-Planck Institute of Psychiatry in Munich. Please drop me or Martin Dressler a line (dresler@mpipsykl.mpg.de) to get one. Programme below:

CfA: Symposium Memory Enhancement Munich

Hier ein Call for Abstracts für ein Symposium zu Memory Enhancement am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, 21./22. April., veranstaltet von einer Projektgruppe der European Platform der VW Stiftung, in der ich auch mitarbeite. Ich bitte um Weiterleitung an interessierte KollegInnen.

Memory Enhancement – April 21-22, 2012, Max Planck Institute of Psychiatry, Munich

Cognitive enhancement has increasingly become a subject of academic and public discussion. The field seems to suffer, however, from a lack of differentiation and specification in the domains and methods of enhancement. This two-day symposium will therefore focus on recent empirical and theoretical progress in the enhancement of learning and memory consolidation. It will cover neurobiological, psychological, philosophical and legal issues of pharmacological, nutritional, behavioural and technological ways of memory enhancement and modification.

We cordially invite you to submit abstracts for oral presentations on both empirical and theoretical research. Please submit abstracts and registration requests by March 20, 2012 via the e-mail address below.

 

Confirmed speakers:

Barbara Sahakian (Cambridge)

Thomas Metzinger (Mainz)

Gert Lubec (Vienna)

Benno Roozendaal (Groningen)

Oliver Wolf (Bochum)

Carsten Wotjak (Munich)

Kamilla Miskowiak (Copenhagen)

Amir Javadi (Dresden)

Anders Sandberg (Oxford)

Christoph Bublitz (Hamburg)

Carlos Trenado (Washington)

Dimitris Repantis (Berlin)

Simone Kuehn (Berlin)

Lisa Genzel (Edinburgh)

Boris Konrad (Munich)

Steffen Gais (Munich)

Björn Rasch (Zurich)

The workshop is part of the project ‘A Differential View on Neuroenhancement’ funded by the Volkswagen Foundation. Participation is free, however the capacity of the workshop is limited to 40 participants. Priority will therefore be given to those who are actively involved in relevant research and will give a presentation.

Contact:

Dr. Martin Dresler  // dresler@mpipsykl.mpg.de

Max Planck Institute of Psychiatry //Kraepelinstr. 2-10 // 80804 Munich

++49-89-30622386

DGPPN zu Zwangsbehandlungen

Die DGPPN hat zur geänderten Rechtslage von Zwangsbehandlungen, v.a. in Folge der Entscheidungen des BVerfG  zum Maßregelvollzug, Stellung bezogen (hier).

“Durch das Verbot der Behandlung ohne oder auch gegen den Willen des psychisch kranken Menschen werden

  1. Ärzte gezwungen, behandelbaren Menschen wirksame Hilfe vorzuenthalten.
  2. gestützt auf das Selbstbestimmungsrecht psychisch kranke Menschen einem eigengesetzlich verlaufenden Krankheits- und Sozialschicksal überlassen.
  3. in Folge ihrer psychischen Störung gefährliche Menschen, die einer Behandlung zur Wiedergewinnung ihrer sozialen Kompetenz nicht zustimmen, langfristig aus der Gesellschaft ausgegrenzt.
  4. Ärzte in den beidseits strafbedrohten Konflikt zwischen unterlassener Hilfeleistung und rechtswidriger Zwangsbehandlung gestellt.
  5. Therapeuten und Pflegende gezwungen, sich mit behandelbaren und aufgrund der psychischen Störung gewalttätigen Menschen körperlich auseinanderzusetzen.
  6. mechanische Zwangsmaßnahmen wie Isolierung und Fixierung in zynischer Weise als zu bevorzugende humane Behandlungsformen dargestellt.”

Das Thema ist viel zu komplex um es hier zu erörtern. Einige Punkte der aber bedürfen der Erwähnung.

Zunächst, nun, ja, man kann Ärzte zwingen, wirksame Hilfe vorzuenthalten. So sehr der Unmut der Ärzteschaft, behandlungsunwillige Patienten nur mehr “überwachen”  zu müssen statt zu therapieren, verständlich erscheinen mag, ist doch weder ärztliches Handeln noch die Heilung psychischer Krankheiten ein intrinsisch “richtiger” Selbstzweck, sondern muss stets auf das Wohl des Patienten bezogen sein. Worin dieses genau liegt, kann jedenfalls bei einsichtsfähigen Personen niemand gegen deren Willen bestimmen, aus medizinisch-psychiatrischen Diagnosen und Kategorien allein jedenfalls lässt es sich nicht ableiten.

Deswegen besteht auch kein Konflikt zwischen unterlassener Hilfeleistung und dem Verbot der Zwangsbehandlung (4).  Jede rechtlich geforderte Hilfeleistung muss natürlich im Rahmen des rechtlich Erlaubten liegen, und diesen hat das BVerfG beschnitten. Es könnte sein, dass einige Gerichte dies in Einzelfällen nicht richtig gewürdigt haben. An Fallbeispielen wäre ich interessiert. Selbstverständlich muss es Rechtssicherheit für Ärzte geben.

Doch wird den Ärzten auch nicht “eine weitere strafbewehrte Pflicht übertragen, nämlich bei psychisch gestörten Menschen die für diese sinnvolle Hilfe zu unterlassen”. Die strafbewehrte Pflicht, andere nicht zu schädigen (hier: § 223 StGB) besteht schon immer. Damit ärztliche Eingriffe gerechtfertigt sind bedürfen sie der Einwilligung des Patienten, und diese liegt bei Zwangsbehandlungen eben nicht vor.

Die DGPPN fordert: “eine eindeutige gesetzliche Grundlage für eine erforderliche Zwangsbehandlung auch bei einwilligungsfähigen Patienten, die infolge einer psychischen Störung gefährlich geworden sind und der Verantwortung von Ärzten übergeben werden.”

Sicher ist es kein schönes Schicksal, als gefährlich eingestufter Verwahrter ohne Behandlung und Aussicht auf Freilassung in der Unterbringung zu darben.Aber man muss bedenken, dass es nicht die fehlende Zwangsbehandlung ist, die die Untegebrachten “aus der Gesellschaft ausgrenzt”. Es ist die Gesellschaft, die diese Personen durch die Unterbringung wegschließt, was angesichts der großen prognostischen Unsicherheiten schon für sich nicht unbedenklich ist. Aus dieser ersten Ausgrenzung kann sich nun keine Duldungspflicht für weitere Eingriffe – Behandlung – ergeben. Sie muss dem einsichtsfähigen Patienten zur eigenen, gewiss harten Entscheidung überlassen bleiben. M.E. sind die Worte des BVerfG in diesem Punkt von deutlicher Klarheit: Zwangsbehandlungen gegen den Willen einsichtsfähiger Patienten müssen strikt unterbleiben. Daran kommt auch keine gesetzgeberische Neufassung der Vorschriften vorbei und ist auch bei den strukturell ähnliche Fälle erfassenden Vorschriften zur Therapieunterbringung zu beachten. Diese Trennlinie ist richtig, sie ist geradezu geboten.

In der Praxis dürfte, so vermute ich, das Problem doch dadurch “gelöst” werden, dass solche Patienten aufgrund ihrer, wie es immer heißt, “krankheitsbedingten Uneinsichtigkeit” eben als nicht-einsichtsfähig gelten.

Was mich etwas verwundert ist die scharfe Wortwahl, mit der einige doch deutlich den Vorgaben des BVerfG widersprechende Forderungen aufgestellt werden. Etwa: “Dies schließt diese Patienten von den Fortschritten der Psychiatrie in den zurückliegenden Jahren aus und idealisiert in zynischer Weise die Rückkehr zur Verwahrpsychiatrie im Selbstbestimmungsinteresse des Patienten.”

Das verwundert, weil die DGPPN ansonsten einen selbstkritischen Blick nicht vergessen zu haben scheint. Jedenfalls finden sich im Programm des Berliner Kongresses immer Vorträge, die die Rolle der Psychiatrie thematisieren.

Das Kernproblem scheint wieder im Krankheitsbegriff zu liegen. Aus humanitären Werten verpflichteter ärztlicher Sicht ist es möglicherweise einfach nicht verständlich, warum Betroffene sich der Behandlung einer offensichtlich vorliegenden Krankheit verweigern. Nimmt man aber kurz die andere Perspektive ein und erinnert sich, dass gerade im psychischen Bereich Krankheiten keine messbaren Entitäten wie Atemwegsinfektionen sind, sondern gesellschaftlich-sozial-kulturell konstruierte Begriffe, und bedenkt die faktisch ja ebenso vorliegende Rolle und Funktion der Psychiatrie als Normierung, Normalisierung und möglicherweise Disziplinierung des Geistes, erscheint eine Begrenzung von Zwangseingriffen dringend angebracht.

Novartis vs India (Glivec Case)

Es gibt mal wieder eine rechtliche Auseinandersetzung um die Patentierbarkeit von Arzneimitteln in der sog. dritten Welt. Novartis klagt vor dem indischen Supreme Court auf eine Patent-Erteilung; Ärzte ohne Grenzen / Medecines Sans Frontieres haben eine große Kampagne zur Abweisung der Klage gestartet (StopNovartis). Die Argumente von Novartis finden sich hier (Fact vs Fiction).  Bilde man sich eine eigene Meinung….

5% der deutschen Studenten Enhancen

Die erste repräsentative Erhebung über Enhancement unter deutschen Studierenden ist erschienen (Middendorff /Poskowsky /Isserstedt hier verfügbar).

Die Autoren betrachten 5% der Studierenden als “Hirndoper”, (die Substanzen zur Leistungssteigerung einnehmen) im Vergleich zu an deren Studien erscheint dies als ein realistischer Wert  (die DAK berichtete unter etwas anderen Fragen ebenfalls von rund 5% der Arbeitnehmer, Hildt/Francke/Lieb von 3% Prozent Schüler/Studenten). Doch leicht verwunderlich sind die konsumierten Substanzen. An der Spitze stehen nicht weiter benannte “Medikamente”  (35%, Methylphendiat und Modafinil sind gesondert ausgewiesen). Sofern es sich dabei um Schlafmittel, Antidepressiva o.ä. handelt, dürfte also ein gewisser Teil eher eine Selbstmedikamentation darstellen – gut, Grenzen sind in diesen Graubereichen nicht mehr genau zu ziehen. An zweiter Stelle steht Cannabis, das in der Enhancementdiskussion nur eine geringe Rolle spielt.  Aber eigentlich liegt es auf der Hand: Stressabbau, und in Disziplinen, die kreatives Denken erfordern, mag das ja interessante Assoziationen ermöglichen. Erst danach kommen Methylphenidat, Amphetamine und Modafinil.

In der Studie finden sich noch eine Reihe anderer ganz interessanter Fakten.

Formen der Stresskompensation und Leistungssteigerung bei Studierenden“ (HIS:Forum Hochschule 1|2012).

Electric Self-Stimulation and Homosexual Man (1972)

Krass.. Ich bin geschockt..  Dass man die Experimente mit Ratten, denen man Elektroden in ihr Belohnungszentrum implantiert hatte, die sie durch Hebeldrücken selbst auslösen konnten, auch auf Menschen übertragen hatte, war mir klar. Welche Ausmaße das hatte, nicht. Einer der Pioniere, der amerikanische Forscher Heath, setzte in den 50ger Jahren einigen  Patienten Elektroden ins Gehirn ein, die sie über eine Vorrichtung selbst steuern konnten. Selbstverständlich ging es damals nur um Patienten, die man anders nicht heilen konnte.. naja, also höchst fragwürdige Experimente mit psychisch Kranken. Bei bestimten Hinregionen konnten positive Empfindungen erzeugt werden, häufig auch sexueller Natur (in diesem Originalvideo erwähnt eine offenbar geistig eingeschränkte Patientin ihren “sexy-button”, und dass es dann “all the way down” gehe).

 

Bei Tieren entdeckte man schnell, wie hervorragend sich der direkte Zugang zum Belohnungszentrum als positiver Verstärker zum Konditionieren einsetzen ließe. Was ich nicht wusste: Genau diesen Effekt setzte man auch beim Menschen ein. Und zwar zur Förderung der Heterosexualität. Ich habe lange kein Paper gelesen, das auf jeder Seite abstruser, nein verstörender wurde, und kann nur jedem Interessierten empfehlen, diese 7 Seiten zu lesen Moan / Heath (1972). Septal Stimulation for the Initiation of Heterosexual Behavior in a Homosexual Male. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 3: 23-30. (inoffical link here)

Die Gruppe um Heath implantierte einem 24-jährigen Patienten, der offensichtlich an den gesellschaftlichen Folgen seiner Homosexualität litt,  Elektroden in die septal region (im limbischen System).  Als positive Verstärker stimulierte man das Belohnungssystem während man ihm hetereosexuelle Filme vorspielte …(und so weiter).. Zeitweilig war er dabei “close to overwhelming euphoria” und man musste ihn gegen seinen “vigorous protest” disconnecten. Doch die Stimulierung schien Wirkung zu zeigen, er reagierte nun auch auf die konditionierten weiblichen Stimuli…. Heterosexualität lässt sich also konditionieren..

Das ist schon hart – und jetzt wirds richtig bizarr: Weil das alles so gut funktionierte, wollte man es dann auch gleich ganz vollbringen. So ließ man unter einer Sondergenehmigung (USA!) eine 21-jährige Prostituierte ins Labor kommen, richtete den zweien ein Zimmer mit privacy ein und verlängerte die aus dem Gehirn hängenden Kabel ins Nachbarzimmer, damit sich die beiden ungestört begegnen konnten -  während der Patient die ganze Zeit am EEG angeschlossen war.

Anschließend soll der Patient tatsächlich heterosexuelle Liebschaften gehabt haben.

Nein, sowas konnte ich mir tatsächlich nicht vorstellen. .Wer ähnliche Studien kennt, her damit..

Neurone, Noten & Narrative

Zum Ausklang zwei interessante Videos:

Das eine, ein Vortrag von Prof. Günther Frankenberg (Frankfurt), “Menschenrechte als Rechtfertigungsnarrative“, gehalten 2009 auf der Jahreskonferenz des Frankfurter Excellenzclusters, aber zeitlos. Wiederholt sich die ewige Erzählung von Gut und Böse, Sklaverei und Befreiung, heute in der Narrative der Menschenrechte? Implizieren human rights als Gegenstück auch immer schon state authority, bedingen sich beide einander? Stuff for thought. Watch it here (kann man leider nicht einbetten).

Das andere, Neuronen & Noten, ein ARTE Doku über Musik und Hirnforschung (läuft am 31.12., Wiederholungen: Di , 3. Januar 2012, 03:05 und Mo. 9. Januar 2012, 10:55 – irgendwann nimmt es ARTE ausm Netz und ist dann auch hier nicht mehr einsehbar).

 

Ein erfolgreiches 2012 wünscht Christoph!

 

Nachtrag: Verfassungswidrige Zwangsbehandlungen Teil 2

Das BVerfG hat nun auch Zwangsbehandlungen von im Maßregelvollzug Untergebrachten nach dem Unterbringungsgesetz Baden-Württembergs für verfassungswidrig erklärt (2 BvR 633/11 vom 12.10.2011).  Auch B-W hat eine sog. einsichtsunabhängige Ermächtigungsgrundlage, d.h. eine solche, die nicht danach unterscheidet, ob Betroffene ausreichende kognitive Fähigkeiten besitzen um rechtlich als selbstbestimmt zu gelten. Dann wären Zwangsbehandlungen verfassungswidrig. Sie sind:

“ausschließlich im Fall krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit zulässig … [Dass] ein Bewusstsein hierfür in den medizinischen und juristischen Fachkreisen noch nicht allgemein verbreitet und eine gesetzliche Regelung, wie im Beschluss des Senats vom 23. März 2011 festgestellt, unverzichtbar ist, illustriert nicht zuletzt der vorliegende Fall, in dem weder die Klinik noch die Fachgerichte sich mit der Frage, ob beim Beschwerdeführer eine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung besteht, auch nur ansatzweise auseinandergesetzt haben. Die bloße Feststellung einer Persönlichkeitsstörung beantwortet diese Frage nicht.”

Die Entscheidung war zu erwarten, liegt sie doch genau auf der Linie, die das BVerfG mit Beschluss vom 23.03.2011 vorgegeben hat. Eine ausführliche Kritik zu dieser immer noch hier.

 

Diskussionen um DSM-V

Psychische Krankheiten sind konzeptionell schwer greifbare Phänomene. Was sind Symptome, Ursachen, Wirkungen, was sind die Krankheitsklassifikationen, bezeichnen sie eigenständige Entitäten (so etwa wie Viruserkrankungen eine eigene medizinische Kategorie bilden mögen)? Fragen, die mittelbar auch auf das Verständnis des Verhältnisses von Gehirn und Geist zurückgehen. Im Recht kommt es häufig darauf an, ob eine Krankheit im klinisch-medizinschen Sinne vorliegt (etwa für Schadensersatzansprüche, aber auch bei Zwangsbehandlungen). Doch wie diese Kategorien definiert werden, was sie überhaupt sind, ist dem Rechtsanwender häufig nicht klar, und auch nicht von Belang, soweit der Gutachter ihr Vorliegen feststellt. Welche schwierigen Hintergrundannahmen – metaphysische wie normative – hinter psychischen Krankheiten stehen, wird derzeit bei der Neufassung des DSM – eines der großen Klassifikationssysteme – deutlich. Einige Fachverbände, vor allem aus der psychologisch orientierten Richtung, haben gerade einen offenen Brief an die DSM-V task-force der APA gesandt, der hier nachzulesen ist.

Kritisiert wird v.a. der Schwenk hin zur Definition psychischer Krankheiten anhand ihre neurobiologischen Ursachen (anstelle von symptomorientierten Ansätzen):

Yet, even after “the decade of the brain,” not one biological marker (“biomarker”) can reliably substantiate a DSM diagnostic category. In addition, empirical studies of etiology are often inconclusive, at best pointing to a diathesis-stress model with multiple (and multifactorial) determinants and correlates. Despite this fact, proposed changes to certain DSM-5 disorder categories and to the general definition of mental disorder subtly accentuate biological theory. In the absence of compelling evidence, we are concerned that these reconceptualizations of mental disorder as primarily medical phenomena may have scientific, socioeconomic, and forensic consequences.

Auch wird eine Überpathologisierung normaler Gemütszustände befürchtet (die mit einer Übermedikamentierung einhergehen dürfte):

Clients and the general public are negatively affected by the continued and continuous medicalization of their natural and normal responses to their experiences; responses which undoubtedly have distressing consequences which demand helping responses, but which do not reflect illnesses so much as normal individual variation.

Hintegründe bei Psychology Today